A negativa costuma chegar no pior momento, com o tratamento marcado, a cirurgia agendada ou o remédio prescrito. E vem quase sempre com a mesma justificativa: “não consta no rol”, “está em carência”, “não há cobertura contratual”. Boa parte dessas recusas não se sustenta. Neste guia, a Franco de Camargo Advocacia (Campinas/SP, advocacia do consumidor em Campinas e região) explica quando a negativa é abusiva e o que fazer.
Urgência e emergência: carência de 24 horas
Independentemente do prazo de carência contratual para procedimentos eletivos, os casos de urgência e emergência têm carência máxima de 24 horas a partir da contratação. Negar atendimento emergencial alegando carência longa é uma das recusas mais claramente abusivas.
O rol da ANS não é uma muralha
Durante anos discutiu-se se o rol de procedimentos da ANS seria taxativo (lista fechada) ou exemplificativo. A Lei 14.454/2022 pacificou o tema estabelecendo critérios: tratamento fora do rol deve ser coberto quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e evidências científicas, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome (nacional ou internacional).
Na prática: prescrição médica fundamentada + evidência científica costuma sustentar o pedido, mesmo fora da lista. Negativa automática “porque não está no rol” ignora a lei.
Próteses, materiais e o ato cirúrgico
Recusar o material ou a prótese indispensável ao ato cirúrgico coberto é conduta reiteradamente considerada abusiva: se a cirurgia tem cobertura, o que ela exige para ser realizada acompanha essa cobertura. A escolha do material, quando há justificativa técnica do médico assistente, também não pode ser substituída unilateralmente pela operadora por opção mais barata e inadequada.
Reajuste por idade e o Estatuto do Idoso
Reajustes por faixa etária têm limites: são vedados após os 60 anos, por força do Estatuto do Idoso, e as faixas anteriores devem observar progressividade razoável e previsão contratual clara. Aumentos abruptos que inviabilizam a permanência do beneficiário idoso vêm sendo revistos judicialmente.
Cancelamento unilateral
O plano individual ou familiar não pode ser rescindido unilateralmente pela operadora, salvo fraude ou inadimplência superior a 60 dias (consecutivos ou não, nos últimos 12 meses), e ainda assim mediante notificação prévia ao consumidor até o 50º dia. Cancelamento sem esse rito é irregular, e o restabelecimento pode ser obtido em liminar.
Tratamentos continuados e TEA
Terapias continuadas, especialmente as ligadas ao transtorno do espectro autista (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, método ABA), geraram grande litigiosidade por limitação de sessões. A regulação evoluiu no sentido de afastar limites quantitativos quando há prescrição médica, e a Justiça tem sido receptiva a pedidos fundamentados em relatório da equipe assistente.
A liminar: o instrumento que destrava
Havendo urgência comprovada, risco de agravamento, perda de janela terapêutica, é possível obter decisão liminar em poucos dias, determinando a cobertura sob pena de multa. Essa é, na prática, a principal ferramenta nesses casos.
O que reunir antes de acionar
Exija a negativa POR ESCRITO, a operadora é obrigada a fornecê-la, e ela é a peça central do processo. Some: relatório médico detalhado justificando a necessidade e a urgência, prescrição, exames, contrato do plano, comprovantes de pagamento e protocolos de atendimento.
Como o escritório atua
Analisamos o contrato e a negativa, avaliamos o enquadramento à luz da Lei 14.454/2022 e do CDC, e ajuizamos a ação com pedido liminar quando há urgência, buscando a cobertura, o reembolso do que foi pago e, conforme o caso, danos morais. Cada caso é analisado individualmente: resultados dependem das provas e da apreciação do Poder Judiciário.
Fale pelo WhatsApp (19) 98125-1026 ou agende uma visita em Campinas, leve a negativa por escrito e o relatório do seu médico.
4. FAQ
O plano pode negar por estar fora do rol da ANS? Não automaticamente. A Lei 14.454/2022 prevê cobertura fora do rol quando há comprovação de eficácia com base em evidências científicas ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
Estou em carência e preciso de atendimento urgente. Urgência e emergência têm carência máxima de 24 horas. Negar nesses casos é abusivo.
O plano negou a prótese da cirurgia. Se a cirurgia é coberta, o material indispensável ao ato acompanha a cobertura. A substituição unilateral por opção inadequada também é questionável.
Aumentaram minha mensalidade por causa da idade. Reajuste por faixa etária é vedado após os 60 anos; nas faixas anteriores, exige previsão contratual e progressividade razoável.
Quanto tempo demora uma liminar? Havendo urgência comprovada, a decisão pode sair em poucos dias, por isso o relatório médico detalhado é essencial.
